ความหมายของความผิดปกติของการรู้สึกตัว
เป็นความผิดปกติของการตื่นตัวของสมองและการรู้จักตัวเอง (สามารถบอกได้ว่าเป็นใคร) รู้จักสิ่งแวดล้อม (สามารถบอกได้ว่าอยู่ที่ไหนและทำไมจึงมาอยู่ที่นี่) และรู้จักเวลา (สามารถบอกวัน เดือน ปี และบอกข้อมูลที่เป็นจริงในปัจจุบัน) การไม่รู้สึกตัว อาจเป็นเพียง 2-3 วินาที เป็นชั่วโมง หรือเป็นวันก็ได้
ภาวะหมดสติ (Coma) เป็นภาวะไม่รู้สึกตัวที่ไม่สามารถตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยคำพูด อาจตอบสนองต่อความเจ็บปวดในลักษณะต่างกัน ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ มีการหายใจผิดปกติ มีการตอบสนองของรูม่านตาผิดปกติ ไม่สามารถกระพริบตาได้ อัตราตายจะสูง ถ้าหมดสติเป็นเวลานานๆ
สาเหตุของความผิดปกติของการรู้สึกตัว
มีรอยโรคในสมอง ทำให้เกิดแรงกดที่แกนสมองหรือส่วนอื่นๆ ของสมองภายในกะโหลกศีรษะ และมีความผิดปกติของการเผาผลาญในร่างกาย เช่น มีออกซิเจนและกลูโคสลดลง มีการคั่งของของเสียงในสมอง
รอยโรคในสมองอาจเกิดจากเนื้องอกในสมอง (เกิดขึ้นเองในสมองหรือกระจายมาจากเต้านม ปิด) การบาดเจ็บที่ศีรษะ (จากอุบัติเหตุรถยนต์ รถมอเตอร์ไซค์ ลูกปืน ตกจากที่สูง ทำให้มีการบาดเจ็บในทรวงอกหรือระบบหายใจ ซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจน) และอาจเกิดจากโรคหลอดเลือดสมอง (หลอดเลือดตีบและแตก ทำให้เกิดมีการอุดกั้นของหลอดเลือดสมอง เกิดความดันในสมองสูงและสมองบวม ในที่สุดหมดสติได้)
นอกจากนี้อาจมีความผิดปกติของการเผาผลาญในร่างกาย อาจเกิดจากการสูญเสียเลือด การอยู่ในที่สูง มีโรคหัวใจ ตับ ปอด และไต มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ มีไข้ มีการติดเชื้อ มีสมองอักเสบ มีภาวะไม่สมดุลของกรด-ด่าง ได้รับยาเกินขนาด หรือขาดยากะทันหัน
พยาธิสรีรภาพ
มีแรงกดโดยตรงหรือมีการทำลายโดยตรงที่เมดัลลา ไฮโปทาลามัส คอร์เทค (Cortex) และระบบลิมบิค (Limbic system) จากก้อนเนื้องอก ก้อนเลือด ที่ไปกดแกนสมอง หรือทำให้สมองบวม มีออกซิเจนหรือกลูโคสลดลง ทำให้สมองขาดออกซิเจนหรือสมองขาดเลือดไปเลี้ยง
มีของเสียจากโรคตับหรือโรคไต หรือเชื้อแบคทีเรียเข้าสู่เยื่อหุ้มสมอง ทำให้เกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ได้รับสารพิศจากการได้รับยาเกินขนาด
อาการของความผิดปกติของการรู้สึกตัว
หากมีก้อนในสมองส่วนหน้า ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะ แขนขาอ่อนแรงข้างเดียว ความจำเสื่อม อาจมีอาการชักร่วมด้วย หากมีรอยโรคขยายออกไปกดเนื้อสมองข้างเคียง
ร่างกายจะมีอาการอ่อนแรกซีกใดซีกหนึ่ง พูดไม่ได้ มองไม่เห็น และมีอาการหมดสติเพราะรอยโรคขยายไปลึกถึงขั้นกดแกนสมอง ส่วนผู้ป่วยที่หมดสติจากมีออกซิเจนต่ำและมีการคั่งของของเสียในสมองจะมีอาการแขนขาอ่อนแรงทั้ง 2 ข้าง มีอาการสับสน ซึม มือสั่น กล้ามเนื้อกระตุก และมีอาการชัก
การวินิจฉัยโรค
การตรวจด้วยคอมพิวเตอร์ (CT) และคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) หากมีเนื้องอกหรือเลือดออกในสมองจะเห็นภาวะสมองบวม การเจาะหลัง (Lumbar puncture) จะทำในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีเนื้องอกในกะโหลกศีรษะ
การะเจาะหลังช่วยวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อและมีเลือดออกในสมองจะพบว่ามีเลือดปนอยู่กับน้ำไขสันหลัง การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (Electroencephalography: EEG) ช่วยให้รู้ว่าอาการหมดสติเกิดจากการชักหรือไม่ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจหน้าที่ของตับ ต่อมไทรอยด์ ไต การตรวจหาสารพิษในปัสสาวะและในเลือดเพื่อช่วยแยกแยะว่าผู้ป่วยหมดสติจากยาหรือไม่
การเจาะเลือดหาค่าออกซิเจนเพื่อช่วยประเมินภาวะพร่องออกซิเจน การตรวจดู Doll’s eye reflex ถ้าผิดปกติอาจเกิดจากมีพยาธิสภาพที่ก้านสมองหรือผู้ป่วยที่ได้รับยากดประสาทเกินขนาด
การรักษาความผิดปกติของการรู้สึกตัว
ดูแลให้ผู้ป่วยหายใจทางจมูก (Nasal airway) หรือทางปาก (Oral airway) และระวังการอุดกั้นของทางเดินหายใจและการสำลัก หรือในรายที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องใส่ท่อหลอดลมคอ (Endotracheal tube)
ดูแลให้ผู้ป่วยหายใจทางเครื่องช่วยหายใจ ประเมินภาวะสมองขาดเลือด เช่น วัดความดันโลหิต ประเมินความรู้สึกตัว สังเกตการเคลื่อนไหวของร่างกาย ปฏิกิริยาต่อแสงของรูม่านตา การทดสอบรีเฟล็กซ์เอ็นส่วนลึก รีเฟล็กซ์ตื้น รีเฟล็กซ์กระจกตา
ประเมินการตอบสนองที่รุนแรง เช่น การใช้เสียงดัง การเขย่าตัวแรงๆ การกดแรงๆ ที่กระดูกหน้าอก (sternum) โคนเล็บหัวตาระหว่างคิ้ว ตรวจดูร่องรอยหลังการชัก เช่น การกัดลิ้น ตรวจดูภายในหูเพื่อดูเยื่อแก้วหูว่าฉีกขาดหรือไม่ ดูว่ามีหูน้ำหนวกหรือไม่
ตรวจเลือดเพื่อหาความเข้มข้นของออกซิเจน (O2 Sat.) ยุเรียไนโตรเจน (BUN) แอมโมเนีย (Ammonia) กลูโคส (FBS) นอกจากนี้ดูแลช่วยเหลือและรักษาตามสาเหตุ เช่น ให้กลูโคสในรายที่หมดสติจากการขาดอาหาร
ให้ยา Diazepam หรือ Lorazepam ทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยที่มีอาการชัก ให้ Isotonic saline ในผู้ป่วยที่ขาดน้ำ ให้ Osmotic
diuretic สเตียรอยด์ ในรายที่มีภาวะสมองบวม เพาะเชื้อจากเลือด ปัสสาวะ ลำคอ และแผล ให้ยาปฏิชีวนะและยาลดไข้ในรายที่มีการติดเชื้อ พิจารณาล้างไต (Hemodialysis) ในรายที่ได้รับยาเกินขนาด
ผ่าตัดเจาะกะโหลกศีรษะ (Burr holes) หรือผ่าเปิดกะโหลกศีรษะในรายที่มีเนื้องอก ให้อาหารทางสายยางหรือทางหลอดเลือดดำ หมั่นพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง ปิดตา เคลื่อนไหวข้อต่อเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
การพยาบาลความผิดปกติของการรู้สึกตัว
ประเมินระดับความรู้สึกตัว ประเมินระบบประสาททุก 15 นาที 2-3 ชั่วโมงแรกของการหมดสติ ในระยะต่อไปความถี่ในการประเมินให้ทำตามสภาพของผู้ป่วยและประเมิน Glasgow coma scale (GCS) ด้วย
ดูแลให้ผู้ป่วยหายใจทางท่อหลอดลมคอ (Tracheostomy tube) เจาะเลือดดูค่า Blood gas (ABG) วัดค่าออกซิเจนโดยใช้ Pulse oximetry ประเมินเสียงหายใจทุก 1-2 ชั่วโมง
ดูดเสมหะผู้ป่วยที่มีอาการหนัก ระวังการสำลักโดยการใส่ลมใน Cuff ตะแคงตัวขณะทำความสะอาดในช่องปาก จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่ากึ่งนั่งศีรษะสูง (High Fowler’s position) หากผู้ป่วยไม่สามารถกลืนได้ ต้องให้ผู้ป่วยได้รับอาหารทางท่อใส่ลงไปในกระเพาะอาหารหรือทางสายยางผ่านจมูก
ประเมินภายในช่องปากด้วยไม้กดลิ้นทุก 8 ชั่วโมง ดูแลริมฝีปากให้ชุ่มชื้น ทาลิปมัน ทำความสะอาดภายในช่องปากด้วยการแปรงฟันวันละ 2 ครั้ง ทำความสะอาดร่างกายผู้ป่วย ตัดเล็บผู้ป่วยให้สั้น
ทำความสะอาด บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ทุก 8 ชั่วโมงและทุกครั้งที่ถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ หมั่นพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง ประเมินผิวหนังทุก 4 ชั่วโมง ให้ผู้ป่วยได้รับอาหารให้เพียงพอ
จัดท่านอนหรือมีการรองรับที่เหมาะสม จัดวางมือและแขนไม่ให้มีข้อติดหรืองอพับ ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำและประเมินภาวะโภชนาการ บันทึกน้ำเข้าและออกจากร่างกาย และประเมินภาวะสมดุลของอิเล็กโทรไลต์ ภาวะกรด-ด่างในร่างกาย
ชั่งน้ำหนักทุกวัน เจาะเลือดหากลูโคส ฮีมาโตคริท BUN, Cr, Na2+, K2+, Cl, CO2, ให้ได้รับสารน้ำเพียงพอและไม่เกิดภาวะน้ำเกิน ให้ยาขับปัสสาวะ ประเมินปฏิกิริยาสนองตอบของยาขับปัสสาวะ
เมื่อพยาบาลผู้ป่วยเสร็จแล้วให้ยกไม้กั้นเตียงขึ้น สังเกตอาการชัก ให้ยากันชักตามแผนการรักษา หลีกเลี่ยงการผูกมัดตัวผู้ป่วย ทำ Range of motion และตรวจดูผิวหนังที่จำเป็นต้องผูกมัด ให้ผู้ป่วยสามารถขับถ่ายได้ โดยให้ยาเหน็บ
ช่วยล้วงอุจจาระออกมาในเวลาเดิมในแต่ละวัน สังเกตอาการท้องอืด ท้องผูก ท้องเสีย ติดต่อหรือประสานงานกับสังคมสงเคราะห์เพื่อหาแหล่งสนับสนุน สำหรับผู้สูงอายุต้องระวังเรื่องแผลกดทับ ปอดอักเสบ และการคั่งค้างของน้ำปัสสาวะ
