ความหมายของเลือดออกใต้ชั้นอะแรชนอยด์
การมีเลือดออกแล้วซึมเข้าไปอยู่ในช่องใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง อาจเกิดจากการบาดเจ็บที่สมอง หรือมีหลอดเลือดในกะโหลกศีรษะโป่งพอง (Aneurysm) หรือหลอดเลือดมีรูปร่างผิดปกติ (Arteriovenous malformation; AVM) อื่นๆ เช่น เนื้องอกในสมอง มีความผิดปกติของหลอดเลือด ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด เป็นต้น
สาเหตุเลือดออกใต้ชั้นอะแรชนอยด์
เกิดจากสาเหตุใดก็ตามที่ทำให้หลอดเลือดอ่อนแอ เช่น มีการรั่วหรือแตกของหลอดเลือดแดง ได้รับบาดเจ็บ มีภาวะหลอดเลือดโป่งพองทั้งที่เป็นแต่กำเนิดหรือเกิดขึ้นภายหลัง ซึ่งอาจเกิดจากกล้ามเนื้อของหลอดเลือดอ่อนแอ ความดันเลือดสูง หลอดเลือดแดงแข็งตัว และมีไขมันเกาะ (Atherosclerosis) พบในผู้สูงอายุ และมีภาวะเครียด
พยาธิสรีรภาพเลือดออกใต้ชั้นอะแรชนอยด์
การโป่งพองของหลอดเลือดมักพบบริเวณทางแยกของหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ฐานของสมอง และไหลเข้าสู่ชั้นใต้อะแรชนอยด์ เมื่อผนังบางจะมีการฉีกขาดแล้วทำให้มีเลือดไหลออกมา
อาการของเลือดออกใต้ชั้นอะแรชนอยด์
เป็นอาการของภาวะหลอดเลือดโป่งพอง เช่น ปวดศีรษะเล็กน้อย สับสน เป็นลมหรือเวียนศีรษะ เป็นต้น ต่อมาเมื่อมีหลอดเลือดแตก ผู้ป่วยจะรู้สึกปวดศีรษะอย่างรุนแรง และมีอาการอาเจียนร่วมด้วย ผู้ป่วยจะบอกว่าเป็นการปวดศีรษะที่รุนแรงที่สุดที่เคยเป็นมา อาจมีอาการหมดสติทันที หรืออาจมีอาการสับสน ง่วงซึมแล้วค่อยๆ หมดสติในไม่กี่ชั่วโมงต่อมา หรือรู้สึกตัวแต่มีอาการชักทั้งตัว และมีอาการคอแข็ง กลัวแสง ปวดหลังร่วมด้วย อาการที่แสดงออกมาขึ้นกับตำแหน่งและขนาดของหลอดเลือดโป่งพอง และจำนวนเลือดที่ออก เช่น มีความผิดปกติของการเคลื่อนไหว การรับรู้ การพูด มีเลือดออกหลังม่านตา
การวินิจฉัยโรค
การตรวจภาพถ่ายรังสี เป็นการประเมินผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางในเบื้องต้น คือ การซักประวัติและการตรวจร่างกายซึ่งมีจุดประสงค์หลักเพื่อประเมินว่าอาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์นั้นเป็นผลจากการมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางหรือสาเหตุอื่น
แพทย์มักส่งผู้ป่วยไปตรวจด้วยการถ่ายภาพรังสีส่วนตัดของสมองโดยอาศัยคอมพิวเตอร์ (CT brain) ซึ่งเป็นการตรวจ ที่มีความไวสูง โดยสามารถตรวจพบภาวะนี้ได้อย่างถูกต้องได้มากกว่าร้อยละ 95 โดยเฉพาะถ้าได้รับการตรวจในวันแรกที่มีเลือดออก
การสร้างภาพด้วยเอ็มอาร์ไอหรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) อาจเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่มีความไวมากกว่าถ้าตรวจผู้ป่วยที่มีอาการมาหลายวัน การเจาะน้ำไขสันหลัง อาจทำให้พบหลักฐานของการมีเลือดออกได้ในผู้ป่วยร้อยละ 3 ที่ผลตรวจ CT ปกติ
ดังนั้นจึงถูกกำหนดให้เป็นการตรวจที่จำเป็นต้องทำในผู้ป่วยที่สงสัยว่าจะมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางแต่ผลภาพสมองปกติ โดยอย่างน้อยต้องเก็บตัวอย่างน้ำไขสันหลังให้ได้ 3 ขวด หากมีจำนวนเม็ดเลือดแดงมากกว่าปกติทั้ง 3 ขวดจะเป็นการบ่งชี้ว่ามีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง
ถ้าจำนวนไม่เท่ากันโดยค่อยๆ ลดลงในแต่ละขวดจะแสดงว่าเลือดน่าจะมาจากการบาดเจ็บของหลอดเลือดขนาดเล็กระหว่างการทำหัตถการมากกว่า (“Traumatic tap”) ตัวอย่างน้ำไขสันหลังที่เก็บได้จะถูกนำไปตรวจว่ามี Xanthochromia (การมีสีออกเหลือง) เนื่องจาก Xanthochromia เกิดจากการแตกของเม็ดเลือดแดงที่อยู่ในน้ำไขสันหลังทำให้ฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงออกมาอยู่ในน้ำไขสันหลัง
ซึ่งในระยะแรกจะเห็นเป็นสีออกชมพูๆ เมื่อเวลาผ่านไป 2-4 ชั่วโมง ฮีโมโกลบินจะถูกสลายเป็นบิลิรูบินมากขึ้นเรื่อยๆ ทำให้น้ำไขสันหลังมีสีเหลืองหรือการที่น้ำไขสันหลังที่ผ่านการปั่นให้ตกตะกอนแล้วมีสีเป็นสีเหลือง
การตรวจที่มีความไวมากกว่า คือการตรวจด้วยการเทียบความทึบแสง (Spectrophotometry) ซึ่งเป็นการตรวจการดูดกลืนคลื่นแสงในความยาวคลื่นต่างๆ เพื่อตรวจว่ามีบิลิรูบินซึ่งเป็นผลผลิตจากการย่อยสลายฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงหรือไม่
การตรวจหา Xanthochromia และการตรวจด้วย Spectrophotometry ยังคงเป็นวิธีที่เชื่อถือได้ในการตรวจหาเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางหลังจากเริ่มมีอาการปวดศีรษะมาหลายวัน แต่ต้องทำหลังจากปวดศีรษะอย่างน้อย 12 ชั่งโมง เนื่องจากกว่าที่ฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดงจะถูกเปลี่ยนเป็นบิลิรูบินนั้นต้องใช้เวลาหลายชั่วโมง จากมีผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉินด้วยอาการปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลันเพียงร้อยละ 10 เท่านั้นที่มีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง จึงต้องคิดถึงสาเหตุอื่นๆ ไว้ด้วยเสมอ
สาเหตุอื่นๆ เหล่านี้ เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบไมเกรนและลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำสมอง (Cerebral venous sinus thrombosis) ภาวะเลือดออกในสมองใหญ่ (Intracerebral hemorrhage) ซึ่งมีเลือดออกในเนื้อสมองนั้นพบว่าบ่อยกว่าถึงสองเท่าและมักได้รับการวินิจฉัยผิดเป็นเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง ไม่บ่อยนักที่จะมีการวินิจฉัยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางผิดไปเป็นไมเกรน หรือการปวดศีรษะจากความเครียด (Tension headache)
ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้รับการตรวจ CT scan ช้ากว่าที่ควร ส่วนใหญ่เกิดกับผู้ป่วยที่มีเลือดออกเป็นบริเวณน้อยและไม่มีการเปลี่ยนแปลงของสภาพจิต การวินิจฉัยล่าช้าจะนำไปสู่ผลการรักษาที่ไม่ดี
ผู้ป่วยบางรายอาจหายจากอาการปวดศีรษะได้เองโดยไม่มีอาการอื่นหลงเหลือ อาการปวดศีรษะเช่นนี้เรียกว่าอาการปวดศีรษะแสดงเบื้องต้น (“Sentinel headache”) เนื่องจากเชื่อกันว่าเกิดจากการมีเลือดไหลจากหลอดเลือดโป่งพองเป็นปริมาณน้อยๆ อาการปวดศีรษะแสดงเบื้องต้นเช่นนี้ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมด้วย CT scan และการเจาะหลังเนื่องจากอาจมีเลือดออกเพิ่มเติมได้ในเวลาสามสัปดาห์ การฉีดสีหลอดเลือด
เมื่อยืนยันการวินิจฉัยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางแล้วจะต้องหาตำแหน่งที่เกิดเลือดออก หากจากภาพตรวจ CT scan บ่งชี้ว่าเลือดน่าจะออกจากหลอดเลือดโป่งพอองแล้วมีทางเลือกระหว่างการฉีดสีหลอดเลือดสมอง (Cerebral angiography ฉีดสารทึบรังสีเข้าหลอดเลือดสมองแล้วถ่ายภาพรังสี) และการฉีดสีหลอดเลือดอาศัยคอมพิวเตอร์ (CT angiography ฉีดสารทึบรังสีเข้าหลอดเลือดแล้วทำ CT scan)
เพื่อหาตำแหน่งของหลอดเลือดโป่งพอง การสอดท่อเพื่อฉีดสีอาจทำให้มีโอกาสใส่ขดลวดรักษาหลอดเลือดโป่งพองไปพร้อมกันได้ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจซึ่งคล้ายกับที่พบในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิดมีการยกของช่วง ST (STEMI) ผู้ป่วยเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลางร้อยละ 40-70 มีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยอาจตรวจพบช่วง QT ยาวขึ้น หัวใจเต้นผิดจังหวะ และการยกของช่วง ST ซึ่งอาจคล้ายกับที่พบในภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้
การรักษาเลือดออกใต้ชั้นอะแรชนอยด์
ประเมินค่าคะแนน Glasgow coma scale (GCS) และอาการทางระบบประสาททุก 1 ชั่วโมง เปรียบเทียบกับของเดิม ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ให้ค่า pO2 > 85 มม.ปรอท และค่า pCO2 = 25-30 มม.ปรอท ดูแลควบคุมค่าฮีมาโตคริทความดันโลหิต ให้ยาขยายหลอดเลือด Nimodipine บันทึกสารน้ำเข้า-ออกทุก 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยบางรายอาจรักษาหลอดเลือดโป่งพองโดยการทำผ่าตัด และใช้คลิปโลหะหนีบหลอดเลือดแดงที่โป่งพอง (Aneurysm clipping) หรืออุดตำแหน่งเลือดออก (Embolization)
การพยาบาล
หลังผ่าตัด ต้องติดตามเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดซึ่งเหมือนกับการผ่าตัดทั่วไป เผ้าระวังอาการทางหัวใจด้วย และให้การดูแลผู้ป่วยเหมือนกับผู้ป่วยทางระบบประสาทอื่นๆ โดยต้องรายงานแพทย์ทันทีที่มีอาการเปลี่ยนแปลง ส่วนผู้ป่วยหลังอุดตำแหน่งเลือดออก (Embolization) ให้ผู้ป่วยพักใน ICU ผู้ป่วยจะได้รับเฮพาริน 12-24 ชั่วโมงหลังทำ ดูแลบริเวณขาหนีบที่มีสายยางที่ใช้ในการตรวจคาอยู่ในหลอดเลือด (Catheter sheath) คาอยู่โดยให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ (NSS infusion) ไว้เพื่อไม่ให้มีก้อนเลือดที่แข็งตัว (Clot) ในหลอดเลือดแดง ประเมินแผลว่ามีเลือดออกหรือมีก้อนเลือดใต้ผิวหนัง (Hematoma) หรือไม่ โดยตรวจชีพจรบริเวณขาและหลังเท้า ให้ผู้ป่วยนอนราบห้ามงอขาข้างที่ทำการตรวจเอกซเรย์หลอดเลือด (Angiogram) ดูแลความสุขสบายทั่วไป บันทึกอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทตามแผนการรักษา
