Dual eligible คืออะไร ?
Dual eligible คือใครก็ตามที่ได้รับการคุ้มครองจากประกันสุขภาพแบบ Medicare และยังได้รับเพิ่มจากแบบ Medicaid อีกด้วย Medicare เป็นโปรแกรมการประกันสุขภาพของรัฐบาลกลางสำหรับผู้สูงอายุและผู้พิการ ส่วน Medicaid เป็นโครงการสังคมสงเคราะห์ซึ่งขึ้นกับแต่ละรัฐ มีหน้าที่จัดหาความคุ้มครองทางสุขภาพให้กับผู้มีรายได้น้อยโดยเฉพาะ
Medicare และ Medicaid ทำงานร่วมกันเพื่อผลประโยชน์ของผู้ที่มีสิทธิทั้งสองอย่างได้อย่างไร ?
หากคุณเป็นผู้มีสิทธิทั้งสองอย่าง Medicare จะเป็นประกันสุขภาพหลักของคุณ ส่วน Medicaid จะคล้ายกับประกันสุขภาพเสริม ซึ่งจะเติมเต็มสิ่งที่ไม่อยู่ในความคุ้มครองของ Medicare
ช่องว่างที่ Medicaid เติมเต็มให้ ขึ้นอยู่กับว่าคุณเป็นผู้มีสิทธิได้รับการคุ้มครองโดยสมบูรณ์จากทั้ง 2 อย่าง (full coverage dual eligible) หรือไม่สมบูรณ์ (partial coverage dual eligible) สำหรับผู้มีสิทธิทั้งสองอย่างบางราย Medicaid จะให้ความช่วยเหลือทางการเงินโดยจ่ายเบี้ยประกันของประกันสุขภาพ Medicare แบบ B และแบบ A หากมี และอาจจ่ายส่วนร่วมจ่าย (cost-sharing expense) ทั้งหมดของ Medicare เช่น ค่าเสียหายส่วนแรก (deductible) ส่วนจ่ายร่วม (copayments) และส่วนร่วมประกัน (coinsurance) สำหรับผู้มีสิทธิทั้งสองอย่างรายอื่น ๆ Medicaid จะให้ผลประโยชน์ของประกันสุขภาพที่ไม่อยู่ในความคุ้มครองของ Medicare เช่น ผลประโยชน์จากการทำฟัน การตรวจการมองเห็นและการได้ยิน และความคุ้มครองสำหรับการดูแลในระยะยาว เช่น บ้านพักคนชรา
Partial benefit dual eligibles คือผู้ที่มีคุณสมบัติสำหรับความช่วยเหลือทางการเงินบางอย่างจาก Medicaid แต่ไม่เข้ากับกฎเกณฑ์ที่จะได้รับผลประโยชน์ทั้งหมดจากความคุ้มครองของ Medicaid
ความช่วยเหลือทางการเงินนี้จะให้ผ่านทางโปรแกรมหลายอย่างที่เรียกว่า Medicare saving programs ซึ่งโปรแกรมทั้งสี่อย่างดังกล่าว ได้แก่
- the Qualified Medicare Beneficiary (QMB) Program
- the Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB) Program
- the Qualifying Individual (QI) Program
- the Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Program
Full benefit dual eligibles คือผู้ที่มีคุณสมบัติสำหรับผลประโยชน์ทั้งหมดจาก Medicaid ในกรณีส่วนใหญ่ก็เป็นเช่นเดียวกับ Partial benefit dual eligibles คือ Full benefit dual eligibles ก็ได้รับความช่วยเหลือในการจ่ายเบี้ยประกันของทาง Medicare และส่วนร่วมจ่าย แต่ที่ยิ่งไปกว่านั้นคือพวกเขายังได้ผลประโยชน์จากความคุ้มครองของ Medicaid ทั้งหมด หากคุณเป็น Full benefit dual eligible ผลประโยชน์ที่คุณจะได้รับจาก Medicaid จะขึ้นอยู่กับรัฐที่คุณอาศัยอยู่ด้วย
สิทธิและผลประโยชน์ของ Medicaid นั้นมีความหลากหลายในแต่ละรัฐ ทางรัฐบาลกลางได้จัดทำแนวทางอย่างกว้าง ๆ ในการวางระเบียบเรื่องการรับสิทธิและความคุ้มครองของ Medicaid โดยแต่ละรัฐจะออกแบบรายละเอียดของโปรแกรม Medicare ของตนเองภายใต้ขอบเขตที่ทางรัฐบาลกลางกำหนดไว้ ถึงแม้ว่ารัฐจะต้องทำตามแนวทางของรัฐบาลกลางในการจัดทำโปรแกรม Medicaid และตัดสินใจว่าจะให้ผลประโยชน์อะไรบ้าง และใครเป็นผู้ที่จะได้รับสิทธิบ้าง แต่แนวทางเหล่านี้ก็ให้ความยืดหยุ่นในการจัดทำอย่างมาก ซึ่งหมายความว่าผู้ที่มีสิทธิใน Medicaid ในรัฐหนึ่ง อาจไม่ได้รับสิทธิหากพวกเขาย้ายไปอีกรัฐหนึ่ง และผลประโยชน์ที่ Medicaid ให้ในรัฐหนึ่งอาจไม่เหมือนกันกับที่ให้ในอีกรัฐหนึ่ง
กฎหมายประกันสุขภาพ Affordable Care Act และ Dual eligibles
เนื่องจากตระหนักว่า dual eligibles นั้นรวมถึงผู้ที่มีความเปราะบางทางด้านสุขภาพและการเงินมากที่สุดในประเทศ
ผู้สร้างกฎหมายประกันสุขภาพ Affordable Care Act จึงจัดการปัญหาของคนกลุ่มดังกล่าวโดยเฉพาะโดยการจัดตั้งสองสิ่งใหม่จากทางรัฐบาลกลางคือ สำนักงานประสานงานระหว่างรัฐและการดูแลสุขภาพ (Federal Coordinated Health Care Office) และศูนย์นวัตกรรมสำหรับ Medicare และ Medicaid (Center for Medicare and Medicaid Innovation)
สำนักงานประสานงานระหว่างรัฐและการดูแลสุขภาพจะช่วยให้แน่ใจว่าผลประโยชน์ของ Medicare และ Medicaid ทำงานร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพสำหรับผู้มีสิทธิทั้งสองอย่าง รัฐบาลกลางและรัฐบาลท้องถิ่นร่วมมือการกระจายผลประโยชน์ดังกล่าว โดยสรุปแล้วคือมีหน้าที่ในการทำให้ Medicare และ Medicaid ทำงานร่วมกันได้
ศูนย์นวัตกรรมสำหรับ Medicare และ Medicaid มีหน้าที่ในการพัฒนาแนวทางใหม่ สำหรับบริการทางสุขภาพเพื่อผู้ที่มีสิทธิทั้งสองอย่าง และหนทางใหม่ในการจัดเก็บค่าใช้จ่ายสำหรับบริการดังกล่าว เป้าหมายของแนวคิดใหม่ดังกล่าวคือการเพิ่มคุณภาพของการบริการสุขภาพที่ให้แก่ dual eligible โดยลดค่าใช้จ่ายของการดูแลดังกล่าวด้วย
